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国家赔偿 >> 赔偿申请书

国家赔偿申请书样本

日期:2023-02-20 来源:律政网 作者:律政人 阅读:33次 [字体: ] 背景色:        

赔偿申请书

申请人:姓名(张三),男(或女),×年×月×日出生,民族(汉族或少数民族),工作单位(有工作单位的写明工作单位),住所(写明户籍地,若户籍地与经常居住地不一致的,写明经常居住地),联系方式(电话号码)。

被申请人:某某机关,住所地:某某市某某区**路**号。

法定代表人:王五,该分局局长

申请事项:

请求被申请人赔偿xx元。

事实与理由:

申请人因被申请人XX机关于xx年xx月xx日错误作出xx行为,给申请人的合法权益造成了损害,现请求赔偿。

此致

XXXXXX人民法院

申请人:

年 月 日



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